卫农〔2015〕231号

各县市区卫生局、公安局、财政局、新农合管理中心、各新农合定点医院、国元保险各支公司、营业部：

近年来，少数不法分子利用假票据、假病历套取新农合补偿款的行为时有发生，危害了新农合基金安全，损害了参合农民的利益。根据安徽省卫计委、公安厅、财政厅《关于防范和打击持假票据套取新农合报销款行为的通知》（卫基层秘〔2015〕140号）文件要求，结合我市跨省就医大额费用核查工作开展情况，为确保新农合基金支付安全，现就进一步防范和打击持假票据套取新农合报销款行为，通知要求如下：

一、省内能够实现即时结报医疗机构住院患者，在出院时未实行即时结报，持票据回参合地申请补偿的，参合地新农合经办机构要严格进行票据审核，做好与就诊医疗机构信息确认工作，把好第一道审核关口。

二、参合患者合规医疗费用达到新农合大病保险费用补偿条件的，国元农业保险公司各县市区支公司、营业部在进行费用审核时把好第二道审核关口，根据国元农业保险公司各县市区支公司、营业部审核需求，各县市区新农合管理中心应及时将票据原件或复印件（需加盖新农合公章）移交国元农业保险公司各县市区支公司、营业部进行核查。

三、跨省就医患者单次治疗费用在1万元以上的票据，经县市区新农合管理中心报销后，合规可补偿费用未达到新农合大病保险报销条件的，由各县市区新农合管理中心负责核实，达到大病保险补偿的，新农合管理中心可与国元农业保险公司各县市区支公司、营业部联合开展稽核工作，对无法确认的2万元以上跨省大额费用按《关于印发<新型农村合作医疗跨省就医大额医疗费用核查工作实施方案>的通知》（卫农〔2015〕89号）执行。

四、鉴于门诊治疗票据核实难度较大，各县市区新农合管理中心和国元农业保险公司各县市区支公司、营业部各支公司必须进行分工协作，紧密配合，对于单次或累计未达到大病保险补偿条件的患者门诊票据，由新农合管理中心负责核实，达到大病保险补偿条件的患者可疑门诊票据，各县市区新农合管理中心应及时移交国元农业保险公司各县市区支公司进行核查。

五、各县市区新农合管理中心要根据国元保险农业公司各县市区支公司、营业部审核要求，及时提供医疗费用票据原件或复印件（需加盖新农合管理中心公章），对故意隐瞒、不积极配合提供票据的单位或个人，一旦核实为虚假票据，将按有关规定对相关责任人进行处理。

六、为减少事后追偿工作量，最大限度提前防范套取基金行为的发生，各县市区新农合管理中心对省内就医回参合地报补后达到大病保险补偿或跨省大额票据经新农合管理中心统筹报销后能够达到大病保险补偿的，对可疑或无法核实真伪票据，新农合统筹补偿可暂缓支付，及时移交国元农业保险公司各县市区支公司、营业部开展核查。各县市区新农合管理中心及时向材料递交人做好解释工作。

七、各县市区新农合管理中心和国元保险农业公司各县市区支公司、营业部应及时总结核查工作经验，每半年向市农合办上报本级防范和打击持假票据套取新农合报销款情况。国元农业保险公司各县市区支公司、营业部逐步建立与阜阳参合患者就医比较集中的各大非即时结报医疗机构联网查询机制，提高核查工作效率，逐步降低核查成本。

八、各县市区新农合管理中心在法律法规允许的范围内，结合各地实际，制定重点管理人员名单制度。要将已经被公安或司法机关等相关单位证实确属套取新农合基金的人员（包括未遂者），纳入重点管理人员名单进行管理。在法律法规的范畴内，结合当地实际，对纳入重点管理人员名单的参合人员制定并实行差别化政策，原则上，对于重点管理人员在3年内其新农合补偿比例按照标准比例的50%进行补偿。同时，重点管理人员不得享受新农合大病保险待遇。各地新农合管理机构必须在新农合结报系统内对重点管理人员设置相应标记，对于重点管理人员应当在其以后的就医补偿报销环节加强票据核实力度。各县市新农合管理中心、国元农业保险公司各县市区支公司、营业部要利用短信平台广泛告知参合农民上述政策。

九、各县市区新农合管理中心要充分利用信息化手段防范持假票据套保诈骗行为，加强系统建设，探索建立大数据分析模块，提高对可疑对象的鉴别能力。同时，广泛发动群众对套取新农合基金的行为进行举报。

十、对于涉嫌持假票据套取新农合基金的人员，各县市区新农合管理中心要按照法律法规相关规定移交公安机关处理；各地公安机关在接到新农合中心及国元农业保险公司各县市区支公司、营业部报案后，要根据法律法规的规定及时开展案件调查工作。

十一、各地要加大宣传力度，通过张贴告示、广播电视、手机短信平台等多种渠道进行法制宣传，广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，宣传对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚内容。要明确告之参合人员新农合基金是农民的“救命钱”，持假发票套取新农合基金的行为涉嫌构成诈骗罪，将依法治罪。同时，各地应将已经判决的套取新农合基金案件及相关人员的处罚结果等作为警示材料广泛宣传。

阜阳市卫生局   阜阳市公安局

阜阳市财政局     国元农业保险阜阳中心支公司

2015年6月25日