保护您的肾脏——控制糖尿病

-----写在第五个世界肾脏日之前

阜阳市第二人民医院肾脏科  吴振球 李龙海

今年的3月11号，是第五个世界肾脏日。今年的主题是“保护您的肾脏——控制糖尿病”(Protect Your Kidney - Control Diabetes)。糖尿病和肾脏之间有何密切的联系，今天我们就为大家做一个简要的介绍。

众所周知，糖尿病及其并发症已成为威胁人类健康的重大疾病之一，患病率和致残率不断升高。在2004年，世界卫生组织统计全球糖尿病患者已高达1.7亿，预计至2030年，糖尿病患者的人数将达3.7亿，其中约三分之一患者将发展为糖尿病肾病。随着生活条件改善，体力活动减少和人类寿命的延长，糖尿病在发展中国家以前所未有的速度迅速上升，估计未来20年内，巴西，中国和印度的糖尿病患者数将以接近2倍于美国的速度增长。流行病学调查显示1980-2004年我国糖尿病患者数上升2-3倍，按1985年WHO糖尿病诊断标准统计，全国平均患病率1980年估计为1.0%，1989年为2.02%，1994年为2.51%，1996年为3.21%，2004年大城市平均患病率超过5%。

糖尿病肾病是糖尿病引起的严重并发症之一。在西方发达国家，糖尿病肾病是慢性肾衰竭的首位原因。在我国糖尿病肾病已成为慢性肾衰竭的第三位原因，根据中华肾脏病学会1999年统计，糖尿病肾病占血液透析患者的13.5%，占腹膜透析的12%。因此，提高对糖尿病肾病诊断和治疗的认识，尤其早期糖尿病肾病的诊断，以及ACEI和ARB在糖尿病肾病中应用等，适时进行有效地干预，对提高糖尿病肾病患者的生存质量，改善预后具有非常重要的意义。

一、糖尿病肾病的发病机理

糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变的一部分，关于糖尿病

血管病变的发病机理尚未明确。目前认为，糖尿病肾病的发生主要由于肾内血液动力学异常，葡萄糖的毒性效应，种族，遗传及不良的生活习惯有关。

二、糖尿病肾病的临床表现与分期

1型及2型糖尿病都有很大危险发展为糖尿病肾病，其中1型糖尿病发生糖尿病肾病的比例较高，约为35%-50%，2型糖尿病其糖尿病肾病的发生率约为20%。1型糖尿病患者其肾病进展更为迅速，当已发生糖尿病肾病后，两型的临床表现没有很大差别。现在一般将1型糖尿病肾病分为五期：

Ⅰ期    为肾小球高滤过期。特点是肾小球肥大，肾血流量增加，肾小球灌注压及肾小球内压增高。在使用胰岛素治疗后部分患者肾脏可以恢复，肾小球滤过率亦可以部分降低。

Ⅱ期    为无临床症状的肾脏损害期。此期在糖尿病确诊后2年即可发生，并可持续多年。此期特点是肾小球滤过率（GFR）显著增加，肾脏体积也相应明显增大，尿蛋白的排泄率在20ug/min以下。

Ⅲ期    为微量白蛋白尿期，也叫糖尿病肾病早期。常发生于糖尿病发病10—15年后。此期的特点是可以发生高血压，高血压的发生率随着微量白蛋白尿的增加而增加，（GFR）正常或稍高于正常，若无肾脏病的临床表现，此水平的(GFR)可以维持5年。

Ⅳ期    为糖尿病肾病期。此期常发生于1型糖尿病发病后15—25年，尿蛋白的排除量多>0.5g/24h。多数患者为持续中等量至大量蛋白尿，大约30%患者表现为肾病综合征。水肿在此期早期即可出现，GFR已经降至正常以下，病呈持续下降趋势。

Ⅴ期    为肾功能不全期。GFR进行性下降，为最终发展为ESRD，此期逐渐表现出慢性肾衰竭的各种临床表现。一旦进入末期后，预后不良，5年的存活率仅为6%—27%。

糖尿病临床进展一般都经历高滤过，正常白蛋白尿，微量白蛋白尿，临床糖尿病肾病及慢性肾衰竭等几个阶段。

三、糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病缺乏特异性的临床表现和实验室检查，当发展至显性糖尿病肾病期，除存在蛋白尿，水肿等肾病表现外，患者常伴发糖尿病眼底改变及外周神经病变，诊断不难。但如何及时对早期糖尿病肾病做出诊断，却是目前许多医院面临的问题。糖尿病肾病早期诊断至关重要。用于早期糖尿病肾病诊断的主要指标是尿微量白蛋白的测定。在6个月内连续2—3次UAE达到20—200ug/min，临床上即可诊断早期糖尿病肾病。值得注意的是尿白蛋白的排泄受到很多因素的影响，故检测尿蛋白时应注意排除影响。另外尿蛋白与尿肌酐的比值也推荐为糖尿病肾病患者筛查的方法之一。血清光抑素（Cystatin C）的检测也是早期诊断糖尿病肾病的一个比较好的检测指标。明确的糖尿病肾病并不是肾活检的指征，但是以下三种情况应行肾活检1.大量蛋白尿，糖尿病的病程短于5年，缺乏糖尿病外周神经病变和糖尿病视网膜病变者；2.肾脏疾病呈急性过程，不符合糖尿病肾病的缓慢进展特征；3.尿中含有大量异常形态红细胞。

四、糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病为一进展性疾病，早期的预防及治疗对减少糖尿病肾病的发生，减缓慢性肾衰竭的进展有重要的临床意义，进入到Ⅳ期后，肾脏病变则为不可逆性损害。有人将糖尿病肾病的治疗分为三个阶段：

1.初级预防  防止从正常白蛋白尿进展到微量白蛋白尿阶段。

2.次级预防  防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段。

3.临床肾病阶段到ESRD阶段。在3个阶段尤其初级预防阶段，血糖，血压的控制至关重要，当已经进展到慢性肾衰竭阶段，控制饮食中的蛋白摄入量则可减缓慢性肾衰竭的进展速度。

1.饮食治疗

糖尿病患者低蛋白饮食可以减轻高滤过状况，减轻肾脏损伤。建议给予限蛋白饮食(0.5—0.8g/kg/24h)。对于大量蛋白尿，水肿患者尚应给予低钠饮食，为减少机体蛋白质的降解，在使用胰岛素的前提下，可适当增加碳水化合物的摄入量以保证足够的热量。

2.血糖的控制

早期严格控制血糖是预防和治疗糖尿病肾病的主要措施。在糖尿病肾病的各期，均应将血糖控制放于治疗措施的首位，尽可能将血糖控制在正常范围，使糖化血红蛋白低于7%。当已进入临床糖尿病肾病阶段，往往伴有GFR的下降，使用口服降糖药易于诱发低血糖，也难以达到有效控制血糖的目的，为此推荐使用胰岛素。胰岛素约30%—40%通过肾脏代谢，当患者出现肾衰竭，胰岛素在肾脏的降解减少，半衰期延长，应定期检测血糖，及时调整胰岛素用量，以免发生低血糖。

3.控制高血压和降低尿蛋白

研究已经证实有效地控制血压可延缓或阻止蛋白尿和肾功能损害的发生。糖尿病患者降压药的学则要兼顾血糖的控制，肾小球内压的下降及肾功能的保护作用等。常用的降压药物包括利尿剂，β受体阻滞剂，α受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB等。糖尿病肾病患者血压的控制比非糖尿病肾病要求更为严格。目前推荐的降压治疗目标是：24h尿蛋白<1g，血压应控制在130/80mmhg以下，24h尿蛋白>1g，血压应控制在125/75mmhg以下。降压首选ACEI和ARB。（1）ACEI和ARB是糖尿病肾病控制血压的首选药物，此两类药物不仅可以有效地控制血压，而且通过扩张出球小动脉，降低肾小球内压和肾小球滤过压，继而减少尿蛋白的排泄，还可以抑制肾小球细胞外基质的合成，防止肾小球硬化，在降低尿蛋白的作用上，此两类药物联合应用效果更佳。因其联合可以完全阻断肾素——血管紧张素系统，并通过增加缓激肽水平增加血管舒张效应。目前多主张在出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI和ARB，因此两类药物治疗可发生血肌酐和血钾的升高，故在开始应用的3—5天应监测肾功能和电解质。治疗潜在的不良反应是肾小球滤过率的下降，当血肌酐上升低于30%时，建议坚持治疗，当血肌酐已经超过4mg/dl，则无必要使用ACEI以减少尿蛋白及延缓肾功能衰竭的进展。（2）其他降压药物：利尿剂，钙拮抗剂等可以有效降低血压，也作为糖尿病高血压的一线用药，但因对尿蛋白无明显的下降作用，因此不作为首选用药。钙拮抗剂长期服用可能有利于糖尿病患者血流动力学和尿蛋白排除的改善。α受体阻滞剂，对糖尿病高血压疗效佳，且不影响糖和脂肪代谢，值得注意的是，初服此药患者可引起体位性低血压，应加以注意。β受体阻滞剂可以影响胰岛素分泌，一般仅选择性的用于有心率快合并冠心病的糖尿病患者。单纯使用利尿剂降压对于糖尿病高血压患者是不可取的。

4.终末期糖尿病肾病的替代治疗

常用的替代治疗方式主要有：血液透析，腹膜透析，肾脏移植。由于目前肾源难以寻觅，故在肾脏替代治疗中血液透析和腹膜透析是主要的两种。在选择透析方式的时候应根据患者的具体情况，包括身体状况，对水分清除的耐受性，患者的独立性和自主性，患者的文化素质，家庭环境和个人意愿等。（1）透析时机的选择：终末期糖尿病肾病患者在Ccr低于15ml/min开始透析，此外即使未达到此标准，如果存在严重的水纳潴留，心功能衰竭经药物治疗不佳，胃肠道症状明显，睡眠节律障碍或神志异常等均为开始透析的指征。（2）血液透析：适合于糖尿病视网膜病变至视力下降无法自我操作者，曾行腹部大手术者，腹膜炎导致腹膜透析无法进行者抚摸运转功能异常等。接受血液透析的糖尿病患者易发生低血糖，透析期间应注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，多数患者需要减少剂量，避免减少低血糖的发生。（3）腹膜透析：在某种意义上来说，此种透析方式是糖尿病患者的首选，其优点是：可以较血液透析更好的保护残余肾功能，无需肝素抗凝，适合有活动性眼底出血患者，一定程度上保护了患者的视力。另外易于控制血压，无需建立动静脉内瘘，操作简便。其优点也是很多学者认为此方式是糖尿病患者肾脏替代治疗的首选方式的原因所在。

综上所述，我们对糖尿病与肾脏之间的关系有了基本的了解，有效控制了糖尿病，就能降低糖尿病肾病的发病率，就能切实减少尿毒症。同时我们也建议尿毒症患者能够正确选择最适合自己的肾脏替代（包括血液透析，腹膜透析及肾脏移植）治疗措施。相信在专业医生的指导治疗下，糖尿病及糖尿病肾病患者的明天会更加美好。